Cinco empresas ya decidieron el futuro de Xarelto en Medicare y todavía no lo dijeron

En resumen

El 1 de enero de 2027, Medicare deja de obligar a sus planes a cubrir Xarelto, el anticoagulante que Johnson & Johnson vende en Estados Unidos. Eliquis, de Bristol Myers Squibb y Pfizer, sigue protegido. Medicare es el seguro público para mayores de 65 años y personas con discapacidad.

Hoy Xarelto está cubierto para 47,85 de los 47,86 millones de afiliados cuyo plan y condado pude identificar, sin trabas y en el mismo escalón de copago que Eliquis salvo para 247 personas. La cobertura no es mérito comercial: es obligatoria mientras rige el precio que Medicare negoció con cada laboratorio, aunque el escalón y las trabas los decide cada plan igual. Desde 2027 lo decide cada plan, y cinco empresas tienen el 74% de los afiliados: ya presentaron sus listas y todavía no se publicaron.

Si el volumen se reparte como los afiliados, que es un supuesto mío, hay unas 4,8 millones de recetas al año en juego, sobre las 6,5 millones que Xarelto tuvo en Medicare en 2025. Al precio que Medicare le negoció, ese libro entero factura unos 2.290 millones de dólares al año, contra los 2.633 millones que J&J declara de Xarelto en todo Estados Unidos. Es un techo, y aun descontado deja la mayor parte del negocio estadounidense de la marca adentro de Medicare. Los genéricos de las dosis que compiten con Eliquis están aprobados desde 2025 y todavía no registran venta, así que la lista de cada plan es lo que decide.

Mi recomendación es pelear esa lista con las cinco empresas y fijar antes el precio mínimo al que conviene hacerlo. Abajo están los números, qué cambia exactamente y qué tiene enfrente el equipo de acceso. Son dos decisiones y en este orden: primero defender la base, después decidir si se vuelve a invertir en demanda, que es lo que cuento en el otro caso.

Xarelto llega a 2027 sin trabas de acceso y en el mismo escalón que Eliquis, pero la cobertura es obligatoria sólo mientras rige el precio negociado, así que lo único que todavía controla es cuánto está dispuesto a pagar para que los planes lo sigan cubriendo igual.

El síntoma: una ventaja que ya se dio vuelta

Xarelto llegó primero: la FDA, la agencia que aprueba los medicamentos en Estados Unidos, lo aprobó para fibrilación auricular en noviembre de 2011, y a Eliquis en diciembre de 2012. En 2013 tenía 92 de cada 100 recetas de los dos en Medicare. Eliquis lo pasó en 2016, en 2024 le quedaban 22 y en el primer trimestre de 2026, según el archivo trimestral de gasto, 18,4.

Las ventas cuentan lo mismo fuera de Medicare: en 2025 Xarelto facturó 2.633 millones de dólares en Estados Unidos y Eliquis, 10.239. Perdió esa ventaja sin trabas de acceso y gastando más que su rival en médicos, que está contado en el otro caso. Lo que sigue es lo que todavía tiene para defender.

La traba que no era

Cada plan publica su formulario, la lista de medicamentos que cubre y con qué condiciones, como la terapia escalonada (probar antes otro medicamento) o el escalón de copago (cuánto paga el paciente).

Sobre los comprimidos de Xarelto de 10, 15 y 20 mg, los que compiten con Eliquis, ningún plan de Medicare exigía terapia escalonada ni en 2023 ni en 2026, ni autorización previa, y en 2026 están en el mismo escalón que Eliquis para todos los afiliados con plan y condado identificados menos 247. En 2023 la única traba sobre esos comprimidos era de Eliquis, en un formulario de UnitedHealth (839.524 afiliados). Donde sí hay terapia escalonada es en dos presentaciones que, según su etiqueta, se usan para otros casos: la suspensión oral, aprobada para chicos (9,47 millones de afiliados, todos de Humana), y el comprimido de 2,5 mg, para enfermedad coronaria o arterial periférica (448.621).

En los seguros comerciales el acceso también jugó a favor suyo: la única exclusión de un administrador de beneficios farmacéuticos (PBM) grande fue contra Eliquis, el de la cadena de farmacias más grande lo sacó de su formulario en 2022 "in favor of Janssen's Xarelto" y lo repuso en julio. Express Scripts no excluyó a ninguno de los dos entre 2019 y 2026. J&J les dice hoy a los médicos que Xarelto tiene cobertura para más del 99% de los pacientes comerciales y de Part D.

El trato con Medicare, y qué cambia en 2027

Desde 2026, Xarelto y Eliquis tienen un precio negociado con Medicare, dentro del programa que creó la ley de reducción de la inflación (IRA): 197 dólares por 30 días de Xarelto, 62% menos que su precio de lista de 2023, y 231 de Eliquis. El trato tiene tres partes:

• Todos los planes lo tienen que cubrir mientras rige el precio.
• El laboratorio no paga los descuentos del programa de Part D; en su lugar, el gobierno le paga al plan un subsidio del 10% del precio negociado.
• No es del todo voluntario: según la guía de CMS, el organismo que administra Medicare, un laboratorio sólo sale sin multas si además deja el programa de descuentos de Part D y el de Medicaid. La Corte Suprema rechazó revisar los casos de Janssen y de Bristol Myers Squibb en mayo de 2026.

El efecto se ve en el gasto: en el primer trimestre de 2026, Medicare pagó 374 dólares por receta de Xarelto, contra 1.006 en 2025.

CMS sacó a Xarelto del programa al llegar la competencia genérica, así que el 1 de enero de 2027 pierde la cobertura obligatoria y vuelve a pagar los descuentos del programa de Part D. Desde ahí cada plan decide también si lo cubre, además del escalón y las trabas que ya decidía, con la única regla general de cubrir al menos dos medicamentos de cada clase. Eliquis sigue en el programa en 2027, a 237,25, y no puede tener genérico antes del 1 de abril de 2028. Esa fecha fija la ventana: quedan 19 meses hasta que los dos productos puedan tener genérico, y lo que se invierta ahora tiene que pagarse adentro de ese plazo. La fecha está sujeta a apelaciones.

Los genéricos: aprobados y sin venta visible. Las farmacias compran el de 2,5 mg a 0,66 dólares por comprimido, contra 9,78 el de marca, según la encuesta de precios de compra. Los de 10, 15 y 20 mg, los que compiten con Eliquis, tienen 16 fabricantes aprobados desde mayo de 2025, pero en 2026 no aparece ninguna compra en esa encuesta ni figuran en los formularios de Medicare. La única patente que sigue listada sobre esas potencias es la de la toma diaria, hasta febrero de 2034, con exclusividad pediátrica hasta agosto, y los juicios contra los fabricantes terminaron en desestimaciones y en al menos un acuerdo confidencial, en enero de 2026. Que esos acuerdos fijen una fecha de entrada es mi inferencia.

Fuera de Estados Unidos, donde los genéricos ya llegaron, la venta de Xarelto de Bayer cayó 31,6% en 2025 y 41,4% en el primer semestre de 2026, ajustado por moneda.

La decisión que tiene enfrente

De quién es la decisión, y cuál es el objetivo. Es del equipo de acceso de J&J en Estados Unidos, que responde por esos 2.290 millones: llegar a 2027 con la cobertura y el escalón que Xarelto tiene hoy, y enterarse a tiempo si alguno de los planes grandes se mueve.

Hacia dónde puede ir, y por qué puede. El acceso es lo único que todavía controla sin fuerza de ventas. Cinco empresas tienen el 74% de los afiliados, según KFF: son cinco mesas, no cientos. Y tiene con qué sentarse: al salir del programa recupera la libertad de fijar su precio, mientras Eliquis no puede cobrar más de 237,25 dólares por 30 días durante 2027. Hoy Medicare paga 374 dólares por receta de Xarelto y 399 por una de Eliquis, pero las recetas no traen los mismos días: normalizadas a envases de 30 días con la proporción de envases por receta de 2024, son unos 210 contra 248, así que por mes de tratamiento Medicare ya paga menos por Xarelto.

Hay además un número que ya conoce: el precio que aceptó para 2026, 197 dólares por 30 días, está 40 por debajo del que protege a Eliquis en 2027. Lo que Eliquis ofrezca por debajo de ese techo, en reintegros, no es público, y tampoco lo son los márgenes del plan.

Cuánto está en juego, en dólares. Xarelto tuvo 6.511.197 recetas en Medicare en 2025. Son unos 11,6 millones de envases de 30 días, convertidos con la proporción de envases por receta que medí en 2024, y al precio negociado facturan 2.290 millones de dólares al año, el 87% de lo que J&J declara de Xarelto en todo Estados Unidos. La misma cuenta para Eliquis da 9.811 millones contra 10.239 declarados, y Eliquis también vende fuera de Medicare: el precio negociado quedó por encima del neto promedio, así que mi número es un techo para los dos por igual. Aun con ese descuento, la mayor parte del negocio pasa por Medicare. Si el volumen se reparte como los afiliados, y es un supuesto mío, unas 4,8 millones de recetas por año dependen de esas cinco decisiones, y cada punto de cuota del par vale 328.702 recetas, unos 115,6 millones de dólares.

El primer paso: el mapa de 2027, y por qué ése. Las listas de 2027 se presentaron entre el 11 de mayo y el 1 de junio de 2026: la decisión ya está tomada y todavía no se ve. Apenas CMS publique el formulario de 2027, hay que clasificar plan por plan en cuatro cubetas: mantiene el escalón, lo baja, agrega una traba o lo saca. Sale del mismo archivo que usa este análisis y dice en qué mesa sentarse. Para 2027 quedan las ventanas de cambio que CMS abre durante el año; la ronda que se gana entera cierra el primer lunes de junio de 2027.

Las dos ramas, y cómo saber en cuál está. Sin genérico de 10, 15 o 20 mg en el mostrador, la lista de cada plan decide esos 2.290 millones y la pelea vale lo que cuesta. Con genérico, la farmacia sustituye sola, el escalón de la marca deja de importar y la jugada pasa a ser cosechar o vender el genérico propio. Los dos avisos son gratis y mensuales: compras en la encuesta de precios y aparición en los formularios.

Las definiciones, antes de medir. Para que esto se repita cada mes y se pueda comparar contra el año pasado hacen falta tres reglas: que la cobertura se cuente por presentación y no por molécula, que el escalón se compare siempre contra Eliquis, y que cada plan pese por los afiliados del padrón del mismo mes. Sin eso, dos informes sobre el mismo archivo dan números distintos.

Qué mediría, y hasta dónde.

Cobertura de 2027: ¿los planes lo sostienen sin obligación?

• Principal: afiliados con los comprimidos de Xarelto cubiertos, hoy 47,85 de 47,86 millones.
• De guarda: los que están en el mismo escalón que Eliquis (hoy todos menos 247) y los que tienen tope de cantidad, hoy parejo (43,7 millones contra 43,6).
• Avisa antes: cualquiera de las cinco empresas grandes que agregue terapia escalonada o autorización previa, hoy cero en los dos productos.
• Hasta acá: con más del 95% cubierto y al menos el 80% en el mismo escalón, no hace falta ceder precio; por debajo, se negocia plan por plan; si alguno pide un precio neto que perfora el piso de margen, se lo deja caer.

Volumen, que avisa antes que el formulario

• Principal: las recetas de Xarelto del trimestre, 1.465.876 en el primero de 2026, que el archivo de gasto publica meses antes que el formulario.
• Hasta acá: dos trimestres seguidos por debajo de la tendencia de los cuatro anteriores obligan a sentarse a negociar sin esperar la lista.

Lo que cuesta cada cosa. Con 6,5 millones de recetas, cada dólar por receta que se cede son 6,5 millones de dólares, y hay que recuperarlos adentro de los 19 meses que faltan para el genérico de Eliquis. El payback (en cuánto se recupera lo invertido) pide además un dato interno: el margen de una receta.

Qué no construiría.

• Paridad a cualquier precio. Comprar volumen bajo el piso de margen es cambiar plata por recetas que no pagan.
• Una campaña de acceso para médicos. Sobre los comprimidos que compiten no hay traba contra la cual pelear.
• Un programa de copago para Medicare. La ley no lo permite: las tarjetas de ahorro excluyen a los planes públicos.

El criterio de corte y el trade-off (lo que se arriesga). Si en el primer trimestre de 2027 la cobertura sigue arriba del 95% y la paridad arriba del 80% sin resignar precio, no hay nada que gastar. Si sostenerlas cuesta más que el margen que defienden, la decisión correcta es dejar caer esos planes y cuidar el margen, que es la estrategia que J&J ya viene aplicando con la visita médica.

Qué es dato y qué es elección mía

Los archivos de CMS se descargaron entre el 12 y el 15 de septiembre de 2026. No hay números proyectados.

Lo que este análisis no puede sostener

• Los precios netos con los planes. Son confidenciales; acá la comparación usa el precio negociado y el gasto por receta que publica Medicare, y los 2.290 millones no son la venta neta.
• Que un genérico de 10, 15 o 20 mg llegue al mostrador. Están aprobados y no registran compras.
• Nada clínico ni del mercado comercial. No dice que un anticoagulante sea mejor que otro, y las recetas son sólo de Medicare.

Qué me haría cambiar de opinión

Lo que refutaría la tesis:

• Que el formulario de 2027 muestre la misma cobertura y el mismo escalón sin que J&J ceda precio. No habría nada que negociar.
• Que aparezca un genérico de 10, 15 o 20 mg a la venta. El problema dejaría de ser la lista del plan y pasaría a ser el precio del mostrador.
• Que los planes grandes muevan a Eliquis en vez de a Xarelto. La presión caería del otro lado.

Este es un trabajo independiente, hecho con fuentes públicas. No tengo ni tuve relación comercial con Johnson & Johnson, Bayer, Bristol Myers Squibb ni Pfizer.